「我做錯事了！我勇敢承認也積極處理，但受到的打擊卻是從未料想到的……」

花蓮慈濟醫院病房護理師吳子齊，踏入臨床後，在學姊悉心教導下，成為一位獨立而且能處理常規事務的護理師，只是，進入臨床工作 4 個多月後的一天白班，竟然發生給藥的異常事件。

吳子齊回憶，小夜班學長交接班核對藥物時，發現給藥異常，知道時，心情很緊張，也擔心對病人有影響，馬上到病房向病人說明。

「就在我跟病人說完，回到護理站預備通報時，回到病房的家屬知道後，氣憤的到護理站，要求醫療人員到床邊，再次解釋事情始末。」吳子齊跟隨當班小組長到病房，面對家屬的質問，一直道歉一直道歉……

回到護理站，值班護理長來了電話：「家屬將剛剛對話內容，轉播到網路社群，媒體收到消息要來醫院尋找當事人」，一起當班的同事，幫吳子齊完成工作後，催促他離開醫院。

「回到家後，我想著如何彌補犯下的錯誤，然後結束一切跟護理相關的事物，從此逃避下去。」

當天，阿長打了電話給吳子齊，了解事情全貌，也關心他的心理狀態。「阿長確定我心情暫時穩定後，告訴我要主動告知雙親實情，也引導我回想當時給藥時候，出現哪些錯誤，還提醒要思考如何改進，防止以後有類似情形發生！」

隔天早上，吳子齊也從醫師們的說明中，知道病人還在合理治療範圍內，心情有稍緩一下，但是又想：「當下或許沒有影響，未來如果發生了怎麼辦？」他陷入不斷自責的循環。

「科主任了解事情原委，約家屬進行說明會，家屬希望我到場，我也想勇敢面對病人及家屬。」與家屬面對面會談時，病人說，誰也不願發生這件事情，事件當下有馬上通知病人並做出處置，這需要極大的勇氣，「家屬還對我說，要好好記住這次失誤，往後要更加小心，也希望病人獲得妥善的處理……」

事件發生後，阿長安排吳子齊臨時休假處理事件。「放假期間，我找了母校老師討論，也想在事情結束後離開醫院，結束護理生涯，老師反問我：既然你能面對家屬以及談妥事情的解決方向，為何事後要選擇逃避？」

最終，吳子齊決定留在護理，努力改正自己、精進自己，以及察覺可能會犯錯的地方。

「當我再次回到工作崗位，與阿長討論工作流程如何改善，改變工作習慣與面對不熟悉的事物時，盡快查明清楚掌握全貌，以及與學長姊討論處理問題的方法。對於這事件最根本的導因：給藥步驟，也做了一次最詳盡的複習，仔細檢視並改正我會疏忽的部分。」
 

「直到今天，回想起當時的情況，仍歷歷在目，如此清晰。」吳子齊也暗暗在內心發誓，遵照護理規則，絕對不發生同樣或類似錯誤，一步一步踏實發揮護理助人的良能。

取材／ 志為護理 (2021 ／ 02) 
撰文／ 吳子齊