「一個小小的改善，一點小小的成就。」這是台北慈濟醫院醫品中心護理長陳淑琴今天跟大家分享的。醫療品質小小提升，對一個長輩一個家庭來說，卻大大重要！

民國 107 年，在陳護理長負責的病房區發生 21 件病人跌倒事件，雖然都沒有造成大傷害，但豈可輕忽？這可以說是醫療品質的瑕疵！「那時我很苦惱，想想，這樣跌跌不休不是辦法！」

淑琴阿長的心情可以體會，即使護理長一直設法改善，護理師也都小心再小心，但為何防不勝防？

「我就想說，108 年要有一個目標，跌倒不可能不發生，但要把它降到最低！所以就去了解 107 年病人狀況，大部分是從加護病房轉出來的當天。」陳淑琴太有心了，竟然發現，只要病人從加護病房一轉到普通病房，就急著下床，尤其在周圍沒人保護的狀況下！但通常術後身體虛弱，甚至低血壓，第一次下床會頭暈、腳軟，然後就跌坐在地了！

這個發現太重要，阿長去找病房主任，看怎樣用團隊力量來防止意外。「我們採團隊資源管理，TRM守望相助，在照顧病人時一定會用力告訴病人，你要怎樣照顧自己，手術後要怎樣注意等等。」

108 年 1 月 1 日，行動開始！

有決策，有配套措施，醫師查房時就跟病人強調術後的自我照顧，醫品中心人員也努力稽核，探視病人時就問，有沒有人告訴你這些防護知識？病人可不可以下床？什麼時候下床都要評估，還有，床邊是不是有保護？有沒有障礙物？甚至，對躁動的病人要不要約束？一定跟醫生討論。「最重要的是授權給同仁，用團隊資源來改善解決。大家都有共識，就是病人跌倒事件不應該發生。」

陳淑琴還出了一招，就是在討論室放一塊「保命防跌」看板，「只要一天沒人跌倒，就寫第一天，我們持續到 112 天的時候，有一個病人跌倒，發生在 4 月 22 日，我們就檢討這個病人為什麼會跌倒，要怎樣做會更好。第一階段結束後，歸零，再從第一天開始。很不幸的，5 月 16 日第二個病人跌倒，是因為我們告訴他，下床一定要有家屬在旁邊，可是病人身高很高體重又重，媽媽這麼瘦小，扶著他，力氣不夠，然後就軟腳跌坐了。所以我們也從這個經驗中知道，當病人很高大時一定要特別講，要家屬有能力可以扶他，不能一個人做這樣的事。」

聽起來，阿長兢兢業業小心翼翼的帶領護理同仁，如此有效稽核，在壓力下，照護更注意更仔細了。

過程中，淑琴很感動的是，「一個阿婆坐在福慧床上，這是因為病人沒有家屬，上下病床不方便，所以就想，怎樣讓她方便又不會跌倒，幫她準備這樣一個客製化的環境。」這是護理師發揮智慧，自己想出來的辦法，淑琴阿長大大推薦，「福慧床在醫療上也能用上，真的感謝上人。」

目前保命防跌已進入第三階段，「今天是 56 天，108 年 1 到 6 月兩個人跌倒，我們希望繼續努力。病房管理有很多小事必須去重視，小事不認真做的話，就達不到我們的目標。」

不要看它小，魔鬼都在細節裡！

20190711
撰文：福意
記錄：吳碧華

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